近日，由解放军总医院第三医学中心、中日友好医院牵头发起，中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会为指南制订主体的体外冲击波治疗股骨头坏死的临床实践指南(2024年版)（以下均称为《指南》）正式发布，以期为股骨头坏死 ESWT诊疗技术的推广应用提供建设性意见及依据！其中，《指南》中提到，治疗 ONFH应选用能量集中、穿透力强的聚焦式SW进行治疗。

现文献部分内容摘录如下：

一、指南背景介绍

股骨头坏死 (ONFH)是骨科常见难治性、致残性疾病，是引起髋关节疼痛及功能障碍的常见原因之一。其主要病理特征表现为局部血供异常中断导致股骨头内骨细胞与骨髓缺血，进而引发组织进行性坏死及骨小梁断裂，最终使得骨结构发生改变、直至完全塌陷的过程。

基于其发病过程及病理特征，ONFH也被称为股骨头缺血性坏死 (ANFH)。ONFH 具有发病年龄早、起病隐匿的特点，主要影响青、中年人群，常伴有股骨头进行性塌陷及关节破坏，进而继发髋关节骨关节炎。

体外冲击波疗法（ESWT）具有非侵入、安全、有效的特点,已被广泛应用于包括股骨头坏死在内的骨肌疾病临床治疗领域。临床经验及研究表面，ESWT可有效改善ONFH患者的髋关节功能、缓解疼痛、减轻骨髓水肿，是早期无创治疗的良好手段。

二、体外冲击波治疗股骨头坏死的机制

① 组织修复重建;

② 组织粘连松解;

③ 扩张血管和血管再生;

④ 镇痛及神经末梢封闭;

⑤ 高密度组织裂解;

⑥ 炎症及感染控制。

三、冲击波在股骨头组织内的传导方式与特点

在治疗 ONFH 时，SW 以发生源为起点，依次穿过包括皮肤、脂肪、肌肉、关节囊、软骨等在内的多层组织，最终到达股骨头内的坏死灶。

SW 可根据产生方式不同分为聚焦式SW 与发散式SW。与发散式SW 不同，聚焦式SW 可以通过抛物透镜将分散的能量聚集于一点。为了能在目标区域达到足够的能量强度，应选用能量集中、穿透力强的聚焦式SW进行治疗。

四、推荐意见

临床问题1：ESWT 能否改善 ONFH 的临床症状?

推荐意见：ESWT 在 ONFH 治疗方面效果明确。在治疗早、中期ONFH时可有效减少疼痛、改善关节功能 (证据级别1a,A 级推荐)。

临床问题2：ESWT 能否改善 ONFH 的影像学表现?

推荐意见：EESWT 可以延缓股骨头影像学进展、减轻骨髓水肿,目前尚缺乏充分证据证明其可完全逆转骨坏死导致的结构改变 (证据级别2a, B级推荐)。

临床问题3：治疗 ONFH 应选择何种形式的冲击波源及传递形式?

推荐意见：应当选择聚焦式、高能级的SW 治疗 ONFH (证据级别1b,A 级推荐)。

临床问题4：聚焦式、高能级的 SW 适合治疗 何种类型的 ONFH?

推荐意见：ESWT 适合成人 ARCOⅠ ~ ⅢA期的 ONFH 患者,尤其是伴有 CJFH 分型 C 型、 M型及部分 L1~L2型患者。且治疗效果随分期、 分型的进展而下降。需要时也可用于部分拒绝手术的 ARCO ⅢB期~Ⅳ期患者的对症治疗 (证据 级别1a,A 级推荐)。

临床问题5：应用聚焦式、高能级的 SW 治疗 ONFH 的禁忌证有哪些?

推荐意见：① 绝对禁忌证。凝血功能异常、治疗区域存在血栓、严重认知障碍和精神疾病患者;②相对禁忌证。严重心律失常患者、严重高血压且血压控制不佳患者、安装心脏起搏器患者、恶性肿瘤已多处转移患者、妊娠女性、感觉功能障碍患者、痛风急性发作患者;③ 除全身禁忌证外,局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损(证据级别5,D级推荐)。

临床问题6：应用聚焦式 SW 治疗 ONFH 时应当如何规划能流密度、冲击次数及疗程?

推荐意见：能流密度的选择应当从低能级开始,根据患者对疼痛的敏感度逐渐提升能级强度。一般应达到中、高能级的能流密度, 范围为> 0.28mJ/mm 2。根据患者的康复情况进行调整,通常采用适量多次法:以股骨头坏死灶及其边缘为治疗点,每次治疗一般选3~5个治疗点,每个点冲击500~1000次,每日或每隔1日治疗1次, 以5次为1个疗程,冲击总量为8000~15000次。建议治疗5~8个疗程,间隔2~3个月 (证据级别2a,B级推荐)。

临床问题7：治疗过程中应当如何选择合适的 定位方法及作用靶点?

推荐意见：常规治疗时,可通过体表定位或影像学定位的方法,在关节前方或侧方放置治疗探头。患者体位以坏死灶暴露最完整、冲击波能量衰减最小为宜,指导患者做关节外展、外旋、内收、内旋等组合动作,形成如蛙式位、仰卧位等治疗体位。推荐在条件允许时优先采用核磁定位的方式,结合三维重建技术提高定位的准确度,并采用“核磁共振三维分区”指导定 位。同时, 可利用视觉导航技术制订个性化定位方案。应当注意,无论使用何种技术,都应保证治疗中的冲击波焦点与影像学显示的坏死部位相重合;且应避开重要血管、神经和内固定物,及时纠正焦点位置变化 (证据级别2b,B级推荐)。

临床问题8：ESWT 是否可以用于激素性股骨头坏死的一级预防?

推荐意见：高能量SW 联合药物治疗可以作为激素性股骨头坏死有效的一级预防手段 (证据级别2b,B级推荐)。

临床问题9：如何对 SW 治疗 ONFH 的疗效进行评价?

推荐意见：分别于治疗前及治疗后即刻、3、 6、12个月对患者进行髋关节影像学检查 (建议对ARCO Ⅱ期 的 患 者 行 MRI检 查)、HHS评分及VAS评分。建议在评价过程中采用 ARCO 分期及CJFH 分型对疾病进行描述 (证据级别3a,B级推荐)。